การรักษาโรคเมลิออยโดสิส
วันศุกร์ 9 มกราคม 2009 at 9:42 am 1 ความเห็น
โรคเมลิออยโดสิส นับเป็นปัญหาสาธารณสุขของไทยเนื่องจากพบมีอัตราป่วยตายสูง โดย เฉพาะ
ผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสโลหิตซึ่งมีอัตราป่วยตายประมาณร้อยละ 60 และมักพบอาการรุนแรงถึง
เสียชีวิตในคนที่เป็นโรคเรื้อรัง เช่น โรคเบาหวาน โรคไต ทั้งนี้มักมีการกลับซ้ำของโรคเมลิออย
โดสิสในกรณีให้การรักษาระยะสั้น และผู้ป่วยมีภาวะภูมิต้านทานบกพร่อง
เมลิออยโดสิสเป็นโรคที่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียรูปแท่งแกรมลบ Burkholderia pseu-
domallei (B. pseudomallei) เป็นสาเหตุสำคัญของภาวะติดเชื้อในกระแสโลหิตและปอดอัก
เสบในประเทศทางแถบเอเชียตะวันออกเฉียงใต้และทางตอนเหนือของประเทศออสเตรเลีย แม้
ว่าได้มีการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับโรคนี้อย่างกว้างขวางมานานกว่า 20 ปี แต่ผลการรักษาก็ยังไม่ดี
เท่าที่ควร อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงสูงมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าผู้ป่วยได้รับ
การรักษาล่าช้าหรือไม่ถูกต้อง อัตราการเสียชีวิตในภาคตะวันออกเฉียงเหนือของประเทศไทยสูง
ถึงร้อยละา 50-60 ส่วนในประเทศออสเตรเลีย พบว่าอัตราการเสียชีวิตร้อยละ 15-20
หลักการรักษา
- การเลือกใช้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม ถือเป็นหัวใจที่สำคัญที่สุดในการรักษาโรคเมลิออย
โดสิส - การรักษาตามอาการ
- การรักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น
- พิจารณาเจาะดูดหรือผ่าตัดเพื่อระบายฝีหนอง รวมทั้งการตัดเนื้อเยื่อที่ติดเชื้อและกลาย
เป็นเนื้อตายออกไป
ยาปฏิชีวนะ
- ยาปฏิชีวนะถือเป็นหัวใจที่สำคัญที่สุดในการรักษาโรคเมลิออยโดสิส ซึ่งเป็นโรคติดเชื้อ
แบคทีเรียที่รักษายากที่สุดโรคหนึ่ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีอาการรุนแรง พบหลัก
ฐานการติดเชื้อในกระแสเลือด ควรรับไว้ในโรงพยาบาล และเริ่มให้การรักษาด้วยยาปฏิ
ชีวนะชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำก่อนเสมอ โดยทั่วไปจะให้ยาอย่างน้อย 10-14 วัน หรือ
จนกว่าผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นเป็นเวลาอย่างน้อย 2-3 วัน จึงเปลี่ยนเป็นยาปฏิชีวนะชนิดรับ
ประทานต่อ จนครบระยะเวลาการรักษาอย่างน้อย 20-24 สัปดาห์ เพื่อป้องกันการกลับ
เป็นซ้ำ - รูปแบบการรักษาผู้ป่วยโรคเมลิออยโดสิสจึงอาจแบ่งได้เป็น 2 ระยะ ระยะแรกเป็นการ
รักษาในระยะเฉียบพลัน ผู้ป่วยมีอาการรุนแรง จากนั้นจึงเป็นการรักษาในระยะที่สอง ถือ
เป็นการรักษาต่อเนื่องจากระยะแรก จุดหมายสำคัญเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ - สำหรับผู้ป่วยโรคเมลิออยโดสิสที่อาการไม่รุนแรง สามารถเริ่มการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ
ชนิดรับประทานได้เลย
การรักษาผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง
- ระยะเฉียบพลัน
- ระยะต่อเนื่อง
ยาปฏิชีวนะในระยะเฉียบพลัน
- Ceftazidime
- Amoxicillin-Clavulanic acid
- Cefoperazone-Sulbactam
- Imipenem
- Meropenem
Ceftazidime
- ถือเป็นยามาตรฐานที่ใช้ในการรักษาโรคเมลิออยโดสิส ชื่อยา original คือ Fortum
(GSK) ชื่อการค้าอื่นๆของยานี้ ได้แก่ Forzid, Fortaz, Cef-4 เป็นต้น - ขนาดของยาที่ใช้ในการรักษาโรคเมลิออยโดสิส 100-120 มก/กก/วัน หรือ 6 กรัม
/วัน ในผู้ใหญ่ - อาจให้ยา co-trimoxazole ในขนาด 8 มก/กก/วัน ของ trimethoprim ร่วมด้วย
โดยแบ่งให้ยาทั้งสองชนิดทางหลอดเลือดดำทุก 8 ชั่วโมง สามารถลดอัตราตายในผู้ป่วย
เมลิออยโดสิสที่มีอาการรุนแรงลงได้ครึ่งหนึ่ง เมื่อเทียบกับการรักษาผู้ป่วยโดยใช้ยาสูตร co-trimoxazole + doxycycline + chloramphenicol - จาก การศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพระหว่างการใช้ยา ceftazidime เพียงชนิดเดียว
และการใช้ยา ceftazidime ร่วมกับ co-trimoxazole ในการรักษาผู้ป่วยเมลิออยโดสิส
ที่มีอาการรุนแรง พบว่าอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลไม่แตกต่างกัน - ceftazidime เป็นยาปฏิชีวนะในกลุ่ม third-generation cephalosporin ซึ่งครอบ
คลุมเชื้อแบคทีเรียชนิดแกรมบวกและชนิดแกรมลบ รวมทั้งเชื้อ เชื้อ B. pseudomallei
ซึ่งเป็นสาเหตุของโรคเมลิออยโดสิส ความแตกต่างจากยาอื่นในกลุ่มเดียวกันตรงที่ยานี้
สามารถใช้ฆ่าเชื้อ Pseudomonas aeruginosa ได้ ซึ่งเชื้อดังกล่าวเป็นแบคทีเรียก่อโรค
ที่รุนแรงและมีปัญหาในการรักษาค่อน ข้างมาก แต่ข้อจำกัดของยา ceftazidime อยู่ที่
ฤทธิ์ต่อเชื้อแกรมบวกค่อนข้างอ่อนกว่ายาชนิดอื่นในกลุ่มเดียวกัน
Amoxicillin-Clavulanic acid (co-amoxiclav)
- ควรพิจารณาใช้เป็นยาตัวเลือกในการรักษาผู้ป่วย เนื่องจากต้องใช้ยาในขนาดที่สูงกว่า
ขนาดยาที่ใช้ตามปกติ และต้องบริหารยาบ่อย - ผู้ ป่วยร้อยละ 20 ที่ได้รับการรักษาด้วยยา co-amoxiclav จำเป็นต้องเปลี่ยนไปใช้ยา
ceftazidime ในการรักษาแทน เนื่องจากการตอบสนองต่อยา co-amoxiclav ไม่ดีหลัง
จากให้การรักษาไปแล้วนานกว่า 72 ชั่วโมง - พบการดื้อยาของเชื้อ B. pseudomallei เกิดขึ้นระหว่างการรักษาในช่วง 8-10 วันแรก
ถึงร้อยละ 7 - ขนาด ยาที่ใช้ในการรักษา 160 มก/กก/วัน ในผู้ใหญ่ให้ยาในขนาด 2.4 กรัม ฉีดเข้าทาง
หลอดเลือดดำในครั้งแรก และตามด้วยขนาด 1.2 กรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ
ทุก 4 ชั่วโมง - อัตรา เสียชีวิตในโรงพยาบาลของผู้ป่วยโรคเมลิออยโดสิสที่ได้รับการรักษาด้วยยา co-
amoxiclav ไม่แตกต่างจากผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยา ceftazidime
Cefoperazone-Sulbactam
- ขนาดยาที่ใช้ในการรักษา โรคเมลิออยโดสิส cefoperazone 25 มก/กก/วัน หรือ
3 กรัม/วันในผู้ใหญ่ อัตราส่วนของยา cefoperazone-sulbactam ที่ใช้คือ 1:1 โดยให้
ร่วมกับยา co-trimoxazole ในขนาด 8 มก/กก/วัน ของยา trimethoprim โดยแบ่ง
ให้ยาทั้งสองชนิดทางหลอดเลือดดำทุก 8 ชั่วโมง - จาก การศึกษาพบว่าประสิทธิภาพในการรักษาด้วยยา cefoperazone-sulbactam ร่วม
กับยา co-trimoxazole ไม่แตกต่างจากการใช้ยา ceftazidime ร่วมกับยา co-
trimoxazole - ไม่ควรใช้สูตรยานี้ในการรักษาผู้ป่วยโรคเมลิออยโดสิสที่มีการติดเชื้อในระบบประสาท
เนื่องจากยา cefoperazone ผ่านเข้าน้ำไขสันหลังได้ไม่ดี และต้องระวังภาวะเลือดออก
ผิดปกติ ดังที่เคยมีรายงานว่าผู้ป่วยบางรายเกิดความผิดปกติของกลไกการแข็งตัวของ
เลือดซึ่งสามารถป้องกันและแก้ไขได้โดยการให้วิตามินเค
lmipenem
- ชื่อการค้า Tienam ขนาดยาที่ใช้ในการรักษาโรคเมลิออยโดสิส 50 มก/กก/วัน หรือ 3
กรัม/วันในผู้ใหญ่ โดยแบ่งให้ยาทางหลอดเลือดดำทุก 8 ชั่วโมง - จาก การศึกษาวิจัยพบว่า อัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยา imipenem
ไม่แตกต่างจากการรักษาด้วยยา ceftazidime แต่พบอัตราการรักษาล้มเหลวมากกว่าใน
ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยา ceftazidime - ปัญหา สำคัญคือยานี้มีราคาแพง จึงควรพิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา
ด้วยยา ceftazidime หรือมีข้อห้ามในการใช้ยา ceftazidime
Meropenem
- ชื่อการค้า Meronem ขนาดยาที่ใช้ในการรักษาโรคเมลิออยโดสิส 75 มก/กก/วัน หรือ
3 กรัม/วันในผู้ใหญ่ โดยแบ่งให้ยาทางหลอดเลือดดำทุก 8 ชั่วโมง - จาก การศึกษาพบว่า อัตราเสียชีวิตโดยรวมของผู้ป่วยเมลิออยโดสิสที่มีอาการรุนแรงเมื่อ
ได้รับการ รักษาด้วยยา meropenem ร่วมกับยา co-trimoxazole ไม่แตกต่างจากการ
รักษาด้วยยา ceftazidime ร่วมกับ co-trimoxazole แต่ในผู้ป่วยโรคเมลิออยโดสิสที่มี
ภาวะติดเชื้อรุนแรงในกระแสเลือด เมื่อได้รับการรักษาด้วยยา meropenem ร่วมกับยา
co-trimoxazole จะมีอัตราการเสียชีวิตต่ำกว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยา cefta-
zidime ร่วมกับยา co-trimoxazole
ยาปฏิชีวนะในระยะต่อเนื่อง
- Cotrimoxazole + Doxycycline
- Coamoxiclav
- Ciprofloxacin + Azithromycin
Cotrimoxazole + Doxycycline
ขนาดของยา co-trimoxazole ที่ใช้ในการรักษาโรคเมลิออยโดสิส 8-10 มก/กก/วัน ของยา
trimethoprim ร่วมกับยา doxycycline ในขนาด 4 มก/กก/วัน สูตรยานี้จัดเป็นสูตรยามาตร
ฐานในการรักษาโรคเมลิออยโดสิส เนื่องจากอัตราการกลับเป็นซ้ำต่ำสุดเมื่อเทียบกับสูตรยาอื่นๆ
นอกจากนี้ยังพบว่าในผู้ป่วยที่ได้รับยานาน 20 สัปดาห์ จะมีอัตรากลับเป็นซ้ำเพียงร้อยละ 4
Coamoxiclav
- ขนาดของยาที่ใช้ในการ รักษาโรคเมลิออยโดสิส amoxicillin 60 มก/กก/วัน และ
clavulanic acid 15 มก/กก/วัน เพื่อให้ได้สัดส่วนของยา amoxicillin ต่อ claulanic
acid เป็น 4:1 โดยแบ่งให้ยาวันละ 4 ครั้ง - ยา สูตรนี้ควรใช้เป็นยาทางเลือกในหญิงมีครรภ์หรือให้นมบุตร เด็กที่อายุต่ำกว่า 8 ปี และ
ผู้ที่แพ้ยากลุ่ม sulphonamides เนื่องจากอัตราการกลับเป็นซ้ำสูงกว่าการรักษาด้วยยา co-trimoxazole ร่วมกับ doxycycline - ใน ผู้ป่วยที่ได้รับยา co-amoxiclav น้อยกว่า 12 สัปดาห์ มีอัตราการกลับเป็นซ้ำร้อยละ
36 ถ้าได้รับยานานกว่า 12 สัปดาห์ จะมีโอกาสเกิดการกลับเป็นซ้ำลดลงเหลือร้อยละ 10
Ciprofloxacin + Azithromycin
- ขนาดของยาที่ใช้ในการ รักษาโรคเมลิออยโดสิส ciprofloxacin 500 มก. รับประทาน
วันละ 2 ครั้ง ร่วมกับยา azithromycin ขนาด 500 มก. รับประทานวันละ 1 ครั้ง - จาก การศึกษาพบว่าเมื่อให้การรักษาโรคเมลิออยโดสิสด้วยยาสูตรนี้ นาน 12 สัปดาห์ จะ
พบอัตราการกลับเป็นซ้ำถึงร้อยละ 22 ซึ่งสูงมากเมื่อเทียบกับการใช้ยา co-trimoxa-
zole ร่วมกับ doxycycline - นอกจากนี้ยายังมีราคาแพงมาก จึงควรพิจารณาใช้ยาสูตรนี้เฉพาะในผู้ป่วยที่มีข้อห้ามใช้
ยา 2 สูตรแรก
ผลการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ
การรักษาโรคเมลิออยโดสิสด้วยยาปฏิชีวนะให้ผลไม่เป็นที่น่าพอใจ ทั้งๆ ที่เชื้อไวต่อยาในหลอด
ทดลอง การทดสอบความไวของเชื้อต่อยาในหลอดทดลองไม่ว่าจะเป็นการทดสอบด้วยวิธีเชิง
ปริมาณหรือเชิงคุณภาพ ไม่สอดคล้องกับผลการรักษาเสมอไป ยังมีปัจจัยอื่นๆ อีกที่มีผลต่อการ
รักษา เช่น จำนวนของเชื้อรอยโรค B. pseudomallei การที่ยาออกฤทธิ์เป็นเพียงยับยั้งการเจริญ
เติบโตของเชื้อ B. pseudomallei แต่ไม่ได้ฆ่าเชื้อให้ตาย เป็นต้น
นอกจากนี้ การที่ผู้ป่วยโรคเมลิออยโดสิสชนิดติดเชื้อในกระแสเลือด มีอัตราเสียชีวิตสูงมากนั้น
เกิดจากปัจจัยพยากรณ์โรคหลายอย่าง จากการวิเคราะห์พบว่าภาวะหลายอย่างเป็นปัจจัยพยา-
กรณ์โรค และปัจจัยเหล่านี้บางอย่างสามารถป้องกันได้ และจะทำให้การรักษาโรคได้ผลดีขึ้น
อัตราเสียชีวิตของผู้ป่วยลดต่ำลง การแก้ปัญหาเรื่องโรคเมลิออยโดสิสนั้น ปัจจุบันเป็นที่ยอมรับ
แล้วว่าการรักษาโรคไม่ใช่วิธีที่ดีที่สุด จำเป็นต้องพิจารณาถึงวิธีอื่นๆ ในการแก้ปัญหาด้วย เช่น การ
ศึกษาถึงลักษณะของเชื้อ ตลอดจนสารชีวภาพที่เชื้อปล่อยออกมา กลไกการก่อโรค การป้องกัน
โรค รวมทั้งการลดอุบัติการณ์และความชุกของโรคด้วยวิธีต่างๆ เป็นต้น
การเจาะดูดหรือผ่าตัดเพื่อระบายฝีหนอง
ในรายที่มีฝีจะต้องมีการผ่าตัดเอาฝีออก ซึ่งจะให้ผลดีกว่าการใช้เข็มเจาะ หรือดูดเอาแต่หนอง
ออก การทำผ่าตัดควรทำเมื่อตรวจไม่พบเชื้อในกระแสโลหิตแล้ว
ข้อมูลจากศูนย์ข้อมูลสุขภาพกรุงเทพ
Entry filed under: Health. Tags: การรักษา, การใช้ยา, ยาปฏิชีวนะ, สุขภาพ, โรคเมลิออยโดสิส, Health.
1. Dong | วันศุกร์ 9 มกราคม 2009 เวลา 9:23 pm
ขอบคุณครับสำหรับข้อมูล